• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• その他の書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
A4サイズ 健康保険被保険者証滅失・き損届出書	記入例
A4サイズ 資格確認書交付申請書
A4サイズ 被保険者氏名変更届	記入例
A4サイズ 被扶養者(異動)届	記入例
A4サイズ 健康保険扶養現況届	記入例
A4サイズ 子どもの扶養現況届	記入例
A4サイズ 収入見込み証明書	記入例
A4サイズ 無扶養証明書	記入例
A4サイズ 保険料納付方法変更申出書（任意継続被保険者用）	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
A4サイズ 出産育児一時金等内払金支払依頼書	記入例
A4サイズ 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
A4サイズ 出産育児一時金請求書	記入例
A4サイズ 受取代理人変更届
A4サイズ 出産育児一時金等受取代理申請取下書
A3サイズ 出産手当金請求書 ※書式はA3で印刷してください。 A3で印刷できる環境がない場合には、A4で印刷した後、拡大コピーしてご利用ください。	記入例
A4サイズ 埋葬料（費）請求書	記入例
A3サイズ 療養費支給申請書 ※書式はA3で印刷してください。 A3で印刷できる環境がない場合には、A4で印刷した後、拡大コピーしてご利用ください。	記入例
A4サイズ 療養費支給申請書（コルセット用）	記入例
A4サイズ 移送費支給申請書	記入例
A3サイズ 傷病手当金請求書 ※書式はA3で印刷してください。 A3で印刷できる環境がない場合には、A4で印刷した後、拡大コピーしてご利用ください。 A4サイズ 同意書 ※第1回目の請求時は「傷病手当金請求書」と一緒に提出してください。 A4サイズ 健康保険加入履歴等報告書 ※当健康組合加入後2年以内の方は、第1回目の「傷病手当金請求書」と一緒に提出してください。	記入例
A4サイズ 同意書 ※保険給付にあたり内容確認が必要となる場合、当健保組合から依頼しますので、印刷し必要事項を記入して提出してください。
A3サイズ 第三者の行為による傷病届 ※書式はA3で印刷してください。 A3で印刷できる環境がない場合には、A4で印刷した後、拡大コピーしてご利用ください。	記入例
A4サイズ 念書	記入例
A4サイズ 事故発生状況報告書	記入例
A4サイズ 限度額適用認定申請書	記入例
A4サイズ 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
A4サイズ 高額介護合算療養費支給申請書	記入例
A4サイズ 高額介護合算療養費支給申請書（兼用）	記入例
A4サイズ 高額介護合算療養費支給申請書（支給申請書兼自己負担額証明書）	記入例
A4サイズ 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
A4サイズ 保険給付金振込銀行口座届(338

保健事業に関する書式

書式	記入例
A4サイズ 人間ドック利用申込書 契約医療機関一覧
A4サイズ 職場体育助成金支給申込書	記入例

その他の書式

書式	記入例
A4サイズ 健康保険委員氏名届