立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
A |
- A4サイズ
-
- ※書式はA3で印刷してください。
A3で印刷できる環境がない場合には、A4で印刷した後、拡大コピーしてご利用ください。
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| B |
- A4サイズ
-
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【添付書類】
- 下表参照
- 領収（診療）明細書（診療報酬明細書がないとき医療機関で記入してもらう）
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 |
申請書 |
申請書に添付する書類 |
| 急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき |
A |
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| 生血液の輸血を受けたとき |
A |
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| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき |
A |
- 療養費支給申請書（施術者発行のもの）
- 領収書
- 医師の同意書
- 施術報告書の写し（施術者発行のもの）
- ※施術者の施術報告書交付料の算定が行われている場合は添付
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保険医の指示により、治療用装具(義手、義眼、コルセット等）を購入・装着したとき
注意
- ※保険給付対象となる装具は、1か所の患部に対し1つのみとなります。(「昼用と夜用」「室内用と屋外用」等片方は対象外)
- ※身障者手帳をお持ちの方が補装具を作成する場合は保険給付対象外です。作成前にまずお住まいの市区町村にご相談してください。
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B |
- 領収書（明細の分かるもの）
- 保険医の作成指示書
- 当該装具の写真（靴型装具申請の場合は添付。患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）。
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眼科医の指示により、小児が弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用の眼鏡等を作成・購入したとき
対象者
9歳未満の小児
支給対象
以下の病名で治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ
・弱視
・斜視
・先天白内障術後の屈折矯正
更新期間
5歳未満は更新前の装着期間が1年以上
5歳以上は更新前の装着期間が2年以上
注意
- ※近視や乱視等の単純な視力矯正のための眼鏡や斜視の矯正等に用いるアイパッチ、フレネル膜プリズムは保険適用外です。
- ※医師から眼鏡装用の指示が出たら「健康保険の対象となるか」を確認してから手続きしてください。
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B |
- 領収書（作成した眼鏡、コンタクトレンズ）のもの
- 眼科医の作成指示書の写し
- 患者の検査結果
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弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書 |
B |
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
- 領収書
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書 |
B |
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
- 領収書
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
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【添付書類】
- 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
- 海外の病院で発行された「領収明細書」
- 領収書原本
- これらの日本語翻訳
- 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
- 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
- ※「診療内容明細書」「領収明細書」「同意書」は当健康保険組合よりお取り寄せください。
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 |
入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
【移送費の請求」
- A4サイズ
-
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領収書 |
| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
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